Plan de reperfusión de infarto de miocardio en el ámbito extrahospitalario de la comunudad autónoma de la Rioja
Fecha de implantación: Febrero 2006
DOCUMENTO ELABORADO POR:
Dr Pedro Marco Aguilar
Director de Procesos de Urgencias y Emergencias
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GRUPO DE TRABAJO:
Dr Pedro Marco Aguilar
Director de Procesos de Urgencias y Emergencias
Dr Basilio Teja Ruiz
Coordinador de equipos. 061
Dr José Luis Monzón Marín
Jefe de sección de la Unidad de Medicina Intensiva
Dr Adolfo Iglesias Tejada
Dra Elena Jiménez Gómez
Dr Alberto Merino Aguado
Dra Beatriz Suárez-Bustillo García
Dr José Zuazo Moral
Médicos. 061
Marta Giménez Luzuriaga
DUE 061
INTRODUCCIÓN: JUSTIFICACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA DE FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST
La enfermedad cardiovascular es responsable, en Europa, de un 40% del conjunto de las muertes de las personas menores de 75 años. La mortalidad global del infarto de miocardio es del 30-40%, y se estima que en torno al 28% de los fallecimientos suceden durante la primera hora de evolución del mismo (1, 2). La incidencia anual de infarto en España se encuentra en torno a 1/1000, con una tasa mayor en varones que en mujeres. (3).
Desde la década de los 80 la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) tiende a disminuir, lo que se explica por la concurrencia de diversos factores (medidas de prevención primaria, el uso de nuevos tratamientos en la prevención secundaria, la actividad de las unidades coronarias y, especialmente, el tratamiento de reperfusión coronaria (4-6)).
Sin embargo, el descenso observado en la mortalidad global se debe fundamentalmente al aumento de la supervivencia de los pacientes que han conseguido llegar a un hospital (en España la mortalidad hospitalaria por infarto agudo de miocardio se sitúa en la actualidad en torno a un 10% en la fase aguda y un 11,5% a los 28 días (7) ), que representan el menor porcentaje de los fallecidos por infarto. Aproximadamente 2/3 de los fallecimientos suceden antes de que el paciente llegue al hospital, proporción que es aún mayor en el grupo de víctimas jóvenes. La mayor parte de las muertes extrahospitalarias se deben a arritmias (2,3,8,9), y se hace necesaria una respuesta precoz.
Es importante resaltar el papel de la reperfusión coronaria en la mejora del pronóstico de los pacientes con IAM. La necrosis del tejido miocárdico ocurre principalmente durante los 30 a 90 minutos después de producirse la oclusión coronaria. Si se logra la apertura de la arteria durante este periodo, se puede prevenir la extensión de la necrosis miocárdica y preservar la función del ventrículo izquierdo, logrando así no sólo una disminución de la mortalidad sino también una mejor calidad de vida de estos pacientes (10). Si la fibrinolisis se aplica precozmente, es posible incluso “abortar” el proceso de infarto, circunstancia más probable cuando el fibrinolítico se administra antes de que el paciente llegue al hospital (11).
La eficacia de la terapia de reperfusión en el IAM es estrictamente dependiente del tiempo, y se ha observado que los agentes fibrinolíticos consiguen una mayor reducción de la mortalidad por síndrome coronario agudo con elevación de ST si son administrados únicamente dentro del intervalo de las doce primeras horas desde el inicio de los síntomas, aunque el beneficio es tanto mayor cuanto más precoz sea su administración. Así, cuando este tratamiento se inicia en la primera hora, se estima que salvan 65 vidas por cada 1000 pacientes tratados, cifra que se reduce casi a la mitad (37 vidas salvadas por cada 1000 tratamientos) en el intervalo de la hora siguiente.
La reducción de la mortalidad es significativamente más alta en los pacientes tratados en el intervalo de las dos primeras horas (44%) que en los tratados más tarde (20%) (13-15). Existen, por otro lado, algunos estudios que sugieren que en este intervalo de tiempo (las dos primeras horas) el tratamiento fibrinolítico produce efectos más beneficiosos sobre la disminución de la mortalidad y la incidencia de shock cardiogénico que la angioplastia primaria (12).
Dado que la eficacia de los fibrinolíticos está íntimamente ligada a su utilización precoz, se han ideado estrategias tendentes a reducir la demora para su administración (intervalo “clínica-aguja” -tiempo transcurrido desde que el paciente sufre los primeros síntomas hasta que se instaura el tratamiento fibrinolítico-). Actualmente, menos del 30% de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación de ST reciben tratamiento fibrinolítico en las dos primeras horas de evolución (intervalo denominado “hora de oro” del tratamiento reperfusor) (4,15,16)
Esta demora se origina, sobre todo, en el medio extrahospitalario (intervalo “clínica-hospital” o tiempo que tarda el paciente en llegar al hospital desde que siente los primeros síntomas, en el que se encuentra el intervalo “clínica-solicitud de asistencia” o tiempo que tarda el paciente desde que siente los primeros síntomas hasta que solicita ayuda médica, que suele ser el mayor). En un estudio realizado en La Rioja en el año 1997, se observó que los pacientes que consultaron por sus síntomas al médico de atención primaria sufrieron un retraso considerablemente mayor (más de dos 2 horas) en la administración de fibrinolíticos que los que acudieron directamente al hospital (17). El traslado del paciente en ambulancia al hospital es la medida más eficaz para garantizar la pronta reperfusión, frente a numerosas fuentes de retraso extrahospitalario (el paciente espera a que cedan los síntomas, consulta con médico de atención primaria, traslado al hospital por sus medios, etc (18, 19)).
La demora intrahospitalaria (intervalo “puerta-aguja” o tiempo transcurrido desde que el paciente ingresa en el hospital hasta que se le administra el tratamiento fibrinolítico) es también relevante (7,13,16). En el Hospital San Millán de Logroño, la puesta en práctica de una “vía rápida” de ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva de los pacientes con infarto en el año 1997, supuso una reducción de 206 a 75 minutos del tiempo “puerta-aguja” (20). En el año 2002 la media fue de 69 minutos (mediana 45 minutos). Actualmente, el Ministerio de Sanidad y Consumo (21) y American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) (22) recomiendan un intervalo “puerta-aguja” máximo de 30 minutos
Para acortar el tiempo global “clínica-aguja” se ha propuesto iniciar el tratamiento fibrinolítico antes de que el paciente ingrese en la Unidad Coronaria, tanto en los Servicios de Urgencias Hospitalarios como en el medio extrahospitalario (22-42). Los efectos beneficiosos de la fibrinolisis extrahospitalaria han sido mostrados en diversos estudios, asociándose con una interrupción del proceso de infarto (11, 41). En un metaanálisis que evaluó el tratamiento prehospitalario (43) se observó una reducción de aproximadamente 1 hora en el tiempo estimado hasta el inicio de la trombolisis (104 minutos para el grupo extrahospitalario, 162 minutos para el grupo hospitalario), con una disminución significativa de la mortalidad hospitalaria (reducción en un 17% del riesgo relativo de mortalidad hospitalaria por todas las causas y reducción del riesgo absoluto de muerte de un 2%, lo que supone 1 vida salvada más por cada 62 pacientes que reciben tratamiento antes de llegar al hospital). Este impacto sobre la mortalidad ha sido descrito en otros ensayos (29,30). Lógicamente, el beneficio es tanto mayor cuanto más prolongado sea el tiempo de traslado al hospital, como sucede en zonas rurales (13,31,32). No obstante, incluso en el medio urbano y en condiciones ideales, hay que considerar que el traslado al hospital se va a demorar como poco 20 minutos, tiempo que, añadido al intervalo puerta-aguja, genera retrasos significativos en una patología en la que el tiempo, especialmente durante las dos primeras horas, es un factor crucial (33,34).
En un estudio multicéntrico realizado en Francia, que dispone de un sistema de emergencia extrahospitalaria similar al español, se observó que la fibrinolisis prehospitalaria se asocia, como factor independiente, con una significativa menor tasa de mortalidad al cabo de un año (OR 0.49). La tasa de mortalidad de los 85 pacientes atendidos en el intervalo de las tres primeras horas fue del 0%, tanto a los cinco como a los treinta días (30)
La administración de fibrinolíticos en el medio extrahospitalario es segura, y no conlleva una mayor tasa de complicaciones (30,33-38,44). Por otro lado, la fibrinolisis injustificada se produce con la misma frecuencia que en la administrada en el ámbito hospitalario (42).
Las recientes guías de ACC/AHA (22) consideran a la fibrinolisis prehospitalaria como clase IIa y establecen que la implantación de un programa de fibrinolisis extrahospitalaria es razonable en los lugares en los que las ambulancias son asistidas por médicos.
En la última conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP) se considera a la fibrinolisis prehospitalaria como recomendación de grado 1A en los servicios de salud que dispongan de la posibilidad de administrar terapia fibrinolítica pero no dispongan de angioplastia primaria. También se considera de grado 1A que los fibrinolíticos sean administrados, si están indicados, dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada del paciente al hospital o de su primer contacto con el servicio sanitario (23).
La Sociedad Española de Cardiología (SEC) recomienda realizar fibrinolisis extrahospitalaria cuando ésta se va a demorar más de 30 minutos en pacientes con síntomas de menos de dos horas de duración o si la demora va a ser mayor de 60 minutos en pacientes con una evolución de los síntomas en el intervalo de 2 a 6 horas (37). European Resuscitation Council (ERC) y European Society of Cardiology (ESC) recomiendan que, idealmente, los fibrinolíticos debieran ser administrados cuanto antes por la primera persona cualificada para realizarlo, independientemente de que ello se realice en el hospital o fuera de él (36).
En la reciente conferencia de consenso del ILCOR (enero de 2005) se considera que la fibrinolisis extrahospitalaria, basada en un protocolo preestablecido, es un tratamiento seguro y recomendable para pacientes con infarto de miocardio con elevación de ST en ausencia de contraindicaciones. En el mismo documento se explicita que los médicos de urgencias deben administrar el tratamiento fibrinolítico tan pronto como sea posible (45).
De acuerdo con estas estrategias, se han puesto en marcha, en España, diversas iniciativas tendentes a promover la fibrinolisis precoz en el medio extrahospitalario (27,46-48) (Hospital de Sant Pau, PAACIAM, PEFEX, Ciudad Real, ASSENT III PLUS-España). Fruto de ello, se registra un aumento significativo del número de pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico en el intervalo conocido como “hora de oro” (46-48)
La Comunidad Autónoma de La Rioja tiene la capacidad de poder administrar tratamiento fibrinolítico extrahospitalario en condiciones adecuadas a través del Servicio de Emergencias Médicas 061. Éste dispone de tres UVI-Móviles, asistidas por personal sanitario (médico y enfermera), dotadas de material necesario para soporte vital avanzado y electrocardiograma de 12 derivaciones,
PACIENTES CANDIDATOS A FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA
Las distintas sociedades científicas (SEC, AHA, ERC, ACC, ESC) han desarrollado protocolos de candidatos a fibrinolisis, con criterios coincidentes.
En el año 1994 surgió en España el grupo de trabajo para el análisis del retraso del infarto agudo de miocardio (ARIAM), con el objeto de analizar las demoras, comparar los resultados entre hospitales y establecer criterios para mejorar la atención global del infarto agudo de miocardio en nuestro país. Este grupo estratificó a los pacientes con síndrome coronario agudo en tres grupos de prioridad según la pertinencia del tratamiento fibrinolítico. En los pacientes con prioridad 1 la indicación se considera inequívoca, la tasa de complicaciones es baja y la demora en su administración no parece justificable, los pacientes con prioridad 2 requieren una valoración detenida del riesgo/beneficio, lo que permite asumir un mayor retraso en la administración del fibrinolítico, y los pacientes con prioridad 3 no son tributarios de tratamiento fibrinolítico (39)
Pacientes con prioridad 1 (ARIAM)
- Dolor típico de más de 30 minutos de evolución que no cede con nitroglicerina
SL ó IV - 6 ó menos horas de evolución
- Edad de 75 años o menor.
- Elevación ST de 0,1mV ó más en 2 derivaciones de extremidades ó de 0,2mV ó más en dos precordiales contiguas o BRI agudo.
- TAS > 100 mm Hg, TAD < 100 mm Hg
- FC > 50 y < 120 lpm. Sin bloqueo aurículo-ventricular (BAV), taqui o bradiarritmia
- Sin contraindicación relativa ni absoluta de fibrinolisis
Pacientes con prioridad 2 (ARIAM)
- Dolor atípico
- Entre 6 y 12 h. de evolución
- Más de 75 años
- ECG atípico: ST < 2 mm, bloqueo completo de rama dcha, cambios de onda T
- TAS 100 mm Hg
- FC 120 lmp. BAV, taqui o bradiarritmia
- Contraindicación relativa de fibrinolisis
Pacientes con prioridad 3 (ARIAM)
- El dolor y el ECG se normalizan con NTG.
- Más de 12 horas de evolución
- Descenso de ST
- Contraindicación absoluta de fibrinolisis
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| PRIORIDAD I | PRIORIDAD II | PRIORIDAD III |
| Características clínicas del dolor | Dolor típico de > 30 min que no cede con nitroglicerina SL y/o IV | Dolor atípico | Remisión del dolor con nitroglicerina |
| Tiempo de evolución del dolor | 6 horas o menos | Más de 6 y menos de 12 horas | 12 horas o más |
| Edad del paciente | 75 años o menor | Más de 75 años | |
| Situación hemodinámica | TAS > 100 mmHg | TAS < 100 mmHg | |
| ECG | Elevación de ST (de 0,1 mV o mayor en dos derivaciones contiguas de extremidades o de 0,2 mV o mayor en dos derivaciones contiguas precordiales) o aparición de bloqueo completo de rama izquierda agudo. | Atípico: - ST elevado menos de 0,1 mV en derivaciones de extremidades o menos de 0,2 mV en derivaciones precordiales | Descenso de ST |
| Contraindicaciones fibrinolisis | Ninguna | Relativa | Absoluta |
Tabla. Prioridades grupo ARIAM
En una primera fase, se administrarán agentes fibrinolíticos a los pacientes asistidos en las Unidades Móviles de Emergencia (UME) del Servicio de Emergencias Médicas 061 de la Comunidad Autónoma de La Rioja que cumplan todos los criterios que definen el grupo de prioridad 1.
Tras la asistencia al paciente, y antes de la llegada a urgencias, el médico de la UME comunicará el caso al intensivista e ingresará directamente al paciente en la Unidad de Medicina Intensiva, sin necesidad de detenerse en el Servicio de Urgencias, salvo que se considere preciso.
AGENTES FIBRINOLÍTICOS
En la actualidad existen varios agentes fibrinolíticos aprobados para su uso en el infarto agudo de miocardio: uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa (t-PA), anistreplasa (APSAC), reteplasa (rt-PA) y tenecteplasa (TNK-tPA). Todos ellos han demostrado una eficacia clínica similar (22,23,37).
La tenecteplasa es una variante de la alteplasa que conlleva, frente a ésta, las ventajas de una menor incidencia de sangrados y una administración más sencilla, manteniendo una eficacia similar (49-52). La mayor facilidad de manejo se asocia con una menor incidencia de errores de administración (23, 53). Su uso ajustado al peso del paciente reduce el riesgo de hemorragias (51,53) -tabla-. Su administración en forma bolus único y en un breve intervalo de tiempo (10 segundos) la convierten en una buena opción para la fibrinolisis prehospitalaria (23).
| Peso paciente | Dosis de tenecteplasa | ||
| mg | ml | unidades | |
| < 60 kg | 30 | 6 | 6000 |
| 60 - < 70 kg | 35 | 7 | 7000 |
| 70 - < 80 kg | 40 | 8 | 8000 |
| 80 - < 90 kg | 45 | 9 | 9000 |
| 90 kg ó más | 50 | 10 | 10000 |
Tabla : dosis de tenecteplasa ajustada al peso del paciente
La utilización conjunta de tenecteplasa y enoxaparina reduce la incidencia de complicaciones isquémicas (tasa de reinfartos e isquemia refractaria), aunque con un significativo aumento en el riesgo de sangrado mayor en personas mayores de 75 años a las dosis propuestas, por lo que se desaconseja para los pacientes de este rango de edad (54,55). ACC/AHA y ACCP consideran a esta medida clase IIb (22, 23)
La hemorragia es la complicación más frecuente de la tenecteplasa. Su uso se asocia con un riesgo de 0,93% de hemorragias intracerebrales y de un 26,43% de hemorragias no cerebrales (4,56% mayores y 21,76% menores). Un 4,25% de los pacientes requieren transfusión sanguínea.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES USO FIBRINOLÍTICOS (45)
ABSOLUTAS
- Hemorragia cerebral o ACV de origen desconocido
- Infarto cerebral isquémico en los 6 meses previos
- Lesión o neoplasia del SNC
- Traumatismo mayor/cirugía/lesión cerebral en las tres semanas previas.
- Hemorragia gastrointestinal en el último mes
- Coagulopatía conocida
- Disección aórtica
RELATIVAS
- AIT en los 6 meses precedentes
- Trto. Anticoagulante oral
- Embarazo o Primera semana del puerperio
- Punciones no compresibles
- RCP traumática
- Hipertensión refractaria (TAS > de 180 mmHg)
- Hepatopatía avanzada
- Endocarditis infecciosa
- Úlcera péptica activa
MEDIDAS GENERALES ANTE EL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO Y ELEVACIÓN DE ST
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1 | MONITORIZACIÓN | Monitorización electrocardiográfica continua con monitor-desfibrilador |
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2 | VÍA VENOSA | El lugar de punción debe ser compresible |
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3 | ELECTROCARDIOGRAMA | Doce derivaciones |
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4 | TRATAMIENTO INICIAL | Salvo contraindicaciones:
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5 | ANAMNESIS | Considerar indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico |
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6 | EXPLORACIÓN FÍSICA | Valorar especialmente signos de disfunción miocárdica. Escala de Killip |
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7 | FIBRINOLISIS | Estratificación del paciente de cara a fibrinolisis inmediata |
| 8 |
ENOXAPARINA | Usar sólo si existe indicación de fibrinolisis en < 75 años conjuntamente con TNK-tPA. |
El paciente debe recibir una información completa sobre su patología y terapia, aunque no es necesario un documento de consentimiento informado.
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