Trastornos del comportamiento alimentario

Criterios de ordenación de recursos y actividades

Tabla I: Historia clínica

La Recogida de información incluirá aspectos físicos, psicológicos y sociales. Es conveniente obtener información de distintas fuentes (familia, profesores, etc.).Durante la realización de la entrevista es importante trasmitir una voluntad de ayuda y escucha, evitando realizar juicios sobre la conducta del paciente.

Los distintos modelos de entrevista, según el profesional que la realiza, deberán incluir datos básicos sobre la conducta y hábitos de alimentación:

Cuándo y cómo se inició el trastorno. Posibles factores desencadenantes: enfermedades, acontecimientos vitales. Tratamientos previos (duración y motivos de la interrupción).
Pérdida de peso desde el inicio del problema. Dietas realizadas. Métodos utilizados para perder peso: diuréticos, laxantes, ejercicio excesivo, medicamentos, vómitos, restricción dietética.
Alimentación actual: especificar la ingesta a lo largo del día: horario, tipo y cantidad de alimentos, número de comidas, toma de líquidos, presencia de atracones. Interesa conocer los hábitos familiares de alimentación.
Conductas anómalas en relación a la comida: rituales, manipulaciones, almacenarla y tirarla, etc.
Actitud ante el peso: sensación de triunfo ante la pérdida de peso, insatisfacción permanente con el peso alcanzado.
Distorsión de la imagen corporal: cómo se ve, si hay alguna parte de su cuerpo que no le guste, etc.
Historia menstrual: fecha de la menarquia, trastornos menstruales, última regla, uso de anticonceptivos, actividad sexual.
Relaciones interpersonales: familia, escuela, trabajo, amigos, pareja.
Repercusiones sociales de la enfermedad: absentismo escolar/laboral, aislamiento y restricción de actividades habituales.

En la exploración psicopatológica se debe prestar especial atención a la valoración delestado de ánimo, ansiedad, ideación suicida y grado de conciencia de enfermedad. No centrarse sólo en la sintomatología relacionada con la alimentación.

Tabla II: Hallazgos físicos

Aspecto triste y ojeroso.
Atrofia muscular y aumento de los relieves óseos.
Piel seca agrietada, pérdida del tejido celular subcutáneo, a veces aumento de la pigmentación, carotinemia, acrocianosis con frialdad de manos y pies.
Pelo seco, áspero y frágil, uñas quebradizas.
Lanugo
Atrofia mamaria y vaginitis atrófica por disminución de estrógenos.
Edemas en extremidades.
Fragilidad capilar y hematomas.
En la auscultación cardiaca: tonos apagados, bradicardia sinusal, arritmia, soplo cardiaco (prolapso mitral).
En el abdomen es frecuente palpar masas fecales en FII y distensión abdominal.
Disminución de reflejos, parestesias.
Signo de Russell (callosidades en los nudillos de las manos por los vómitos autoprovocados).
Lesiones en paladar, erosiones dentarias por el repetido contacto con el jugo gástrico.
Hipertrofia parotídea.

Tabla III: Alteraciones posibles en las pruebas comple

A) HEMOGRAMA

Suele ser normal, con alteraciones mínimas.
Leucopenia en el 23% de los pacientes que presentan ayuno, aunque la mayoría no muestran riesgo de infección.
Los niveles de hemoglobina pueden estar falsamente elevados como resultado de la deshidratación.
En vegetarianos y en ingresos bajos de hierro puede observarse una anemia microcítica.
La VSG es normal o baja, ante un valor elevado debe descartarse una causa orgánica.

B) BIOQUÍMICA

Tendencia a la hipoglucemia.
Aunque la función renal suele estar normal puede observarse una urea alta por deshidratación o baja si hay escaso ingreso proteico.
Alteraciones hidroelectrolíticas debido a los vómitos, y al uso de laxantes y/o diuréticos siendo la hipopotasemia una de las complicaciones más graves. El bicarbonato suele estar elevado en los que se purgan.
Los niveles de colesterol (CT) pueden estar falsamente elevados debido a los niveles bajos de T3 que afecta a la eliminación de colesterol, niveles bajos de la globulina transportadora del CT y la infiltración grasa hepática.
La hipoproteinemia es rara. La albúmina se altera en déficits nutricionales mayores de 4 semanas, puede estar falsamente elevada en fases de deshidratación.
Las proteínas de vida media corta transferrina (9 días), prealbúmina (2 días) y proteína transportadora del retinol (12 horas) se afectan más por la privación calórica que proteica.
Transaminasas normales o elevadas.
La amilasa suele estar elevada en los vomitadores y rumiadores.

C) ANÁLISIS DE ORINA

Un Ph elevado sugiere la posibilidad de medidas purgativas.
Se puede ver una pseudoproteinuria en orinas alcalinas.
La densidad ayuda a valorar la hidratación, si es menor de 1005 pensar en una ingesta excesiva de líquidos, si es elevada pensar que restringen líquidos.
En situaciones de deshidratación puede aparecer piuria y hematuria, aunque se debendescartar otros problemas.

D) ESTUDIO HORMONAL

La función tiroidea puede revelar un síndrome eutiroideo con disminución periférica de conversión de T4 en T3, normalidad o aumento de la T3 reversa y TSH normal. Esto probablemente representa una respuesta adaptativa al ayuno para disminuir el metabolismo.
Niveles bajos de FSH, LH, estrógenos con un patrón de secreción prepuberal y respuesta anormal al test de estimulación de LHRH.
Hipercortisolemia con pérdida del ritmo diurno.
GH basal elevada con disminución del IGF-1.

E) ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Bradicardia sinusal por restricción calórica. Debe realizarse ECG en todas las pacientes con una frecuencia cardiaca menor de 50 latidos/minuto.
Amplitud del QRS, alteraciones propias de la hipopotasemia, arritmias ventriculares, prolongación del espacio Qtc (mayor de 0.44 riesgo de parada cardiaca).

F) ESTUDIO RADIOLÓGICO

La edad ósea se realiza en los más jóvenes para valorar su evolución y la aparición de osteoporosis.
La ecografía abdominal y pélvica para descartar tumoraciones y valorar la hipoplasia del aparato genital.
Con el Ecocardiograma se valora la hipoplasia de las paredes cardiacas, la contractilidad, y la presencia del prolapso mitral.
La densitometría ósea se realizará en pacientes con amenorrea mayor de 12 meses para ver la afectación de la masa ósea.
El TAC y/o Resonancia Magnética si existe historia de cefalea, signos neurológicos y en varones con sospecha de TCA.

Tabla IV: Criterios diagnósticos para la AN: DSM IV

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., Pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperado, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos).

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Tabla V: Criterios diagnósticos para la AN: CIE 10

A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento.

B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de:

1) evitación del consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes:
2) vómitos autoprovocados,
3) purgas intestinales autoprovocadas,
4) ejercicio excesivo y
5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.

C. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.

Se utiliza el diagnóstico de Anorexia Nerviosa atípica para los casos en los que falta una o más de las características principales de la AN, como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por, lo demás presentan un cuadro clínico bastante característico.

Tabla VI: Criterios diagnósticos para la BN: DSM IV

Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo (p. ej., en un periodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar y en las mismas circunstancias.

Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:

TIPO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

TIPO NO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tabla VII: Criterios diagnósticos para la BN: CIE 10

A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo.

B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos intercalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.

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